Planos de Saúde - Rescisão - Perguntas e Respostas

Esse é o primeiro artigo de uma série de dois trabalhos tratando acerca das hipóteses em que a administradora do plano rescinde (cancela) o contrato de plano de saúde unilateralmente, ou seja, sem perguntar se o consumidor concorda ou não com o cancelamento.

 

Nessa primeira parte, vamos falar sobre os casos em que a administradora cancela o contrato por falta de pagamento do usuário/consumidor.

 

SE VOCÊ DEIXOU DE EFETUAR O PAGAMENTO DO SEU PLANO DE SAÚDE, A ADMINISTRADORA DO PLANO PODE RESCINDIR UNILATERALMENTE O CONTRATO?

rescisão de contrato - plano de saúde

 

De acordo com a Lei 9.656/98, que regulamenta os serviços de plano de saúde, para que a administradora do plano realize a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato são necessários que se cumpram dois requisitos cumulativos: I – o não-pagamento da mensalidade por período superior a sessenta (60) dias e; II – que  o consumidor seja notificado de sua inadimplência, até o 50º (quinquagésimo) dia do vencimento da obrigação.

 

Se a administradora simplesmente cancela o plano de saúde sem dar nenhum aviso ao consumidor, entende-se que essa conduta é abusiva, ou seja, ilegal, tendo em vista que o consumidor é pego de surpresa, muitas vezes só descobrindo o cancelamento bem na hora em que precisa de atendimento e lhe é negada a cobertura.

 

Da mesma forma, quando o consumidor paga regularmente o seu plano de saúde e por algum motivo deixa de quitar apenas uma parcela (por esquecimento, falta de condições etc.), mas continua pagando as demais, a administradora também fica impedida de cancelar o plano de forma unilateral (quer dizer, sem a concordância do consumidor), tendo em vista os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, previstos no Código Civil e no Código de Defesa do Consumidor.

 

planos de saúde - acidente Doméstico

 

POR EXEMPLO: Imagine que você ou algum beneficiário do seu plano de saúde (filho, enteado etc.) sofre um acidente doméstico, e em razão disso ocorrem lesões graves (como fraturas, cortes, queimaduras etc), e bem na hora em que você chega para ser atendido numa clínica ou hospital particular, descobre que seu plano foi cancelado. Nesse caso, considera-se que essa conduta da administradora do plano de saúde é abusiva e causadora de dano moral.

 

Numa situação como essa, mesmo que você esteja com pagamentos atrasados, se a administradora do plano não te avisou com antecedência que iria cancelar o contrato por falta de pagamento, considera-se que houve uma má prestação do serviço por parte da operadora, devendo ela responder pelos danos causados ao usuário, nos termos do que determina o Código de Defesa do Consumidor.

 

Esse é também o entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ) e da maioria dos Tribunais de Justiça dos Estados, inclusive o Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios (TJDFT).

 

E SE NO MEU CONTRATO TIVER UMA CLÁUSULA DIZENDO QUE O PLANO NÃO É OBRIGADO A ME AVISAR DO CANCELAMENTO?

plano de saúde - notificação

 

A regra do aviso antecipado sobre o cancelamento deve ser observada em toda e qualquer situação, mesmo que o contrato do seu plano de saúde possua alguma cláusula permitindo o cancelamento automático e dispensando a comunicação prévia do consumidor, tendo em vista que esse tipo de cláusula contratual é considerada nula, ou seja, sem nenhum valor legal.

 

Quaisquer que sejam os tipos de planos de saúde (individuais, corporativos, autogestão, multipatrocinados), todos eles são alcançados pela Lei nº 9.656/98 (que regula os planos de saúde), pelo Código Civil e pelo Código de Defesa do Consumidor, motivo pelo qual tanto as operadoras quanto as administradoras dos planos devem total obediência a essas leis.

 

O QUE ACONTECE SE A ADMINISTRADORA DO PLANO DISSER QUE NÃO ME COMUNICOU POR ESQUECIMENTO, OU POR ALGUM ERRO DE SISTEMA?

Outra coisa importante a ser destacada é que, nesses casos, a responsabilidade das operadoras e das administradoras dos planos de saúde é objetiva, fundada no chamado “risco da atividade”. Isso quer dizer que mesmo que a administradora afirme que “esqueceu” de notificar o consumidor, que houve um “erro de sistema” ou qualquer outra justificativa para tentar afastar a sua culpa pelo ocorrido, mesmo assim ela é obrigada a indenizar, bastando que o consumidor prove que o seu plano foi cancelado sem o seu conhecimento para que fique caracterizado o dano moral.

 

MESMO SE EU ESTIVER INADIMPLENTE, SE A ADMINISTRADORA CANCELAR O MEU PLANO SEM ME AVISAR, EU TENHO DIREITO AO DANO MORAL?

 

De acordo com o Superior Tribunal de Justiça (STJ), a injusta negativa de cobertura do plano de saúde é suficiente para causar situação de aflição e angústia no consumidor, já fragilizado pelas debilidades e dores provocadas pela doença, de modo que esse descumprimento contratual viola os “direitos de personalidade” da pessoa prejudicada (como sua honra, sua dignidade, sua integridade física e psíquica), justificando, dessa maneira, a indenização por danos morais.

 

Esse entendimento se estende também para os casos em que a pessoa, mesmo estando inadimplente (ou seja, com parcelas em atraso), tem o seu plano cancelado sem qualquer notificação prévia, descobrindo na hora do atendimento que está sem qualquer cobertura.

 

SE ISSO ACONTECER COMIGO, QUAL O VALOR DA INDENIZAÇÃO A QUE TENHO DIREITO?

indenização

 

No que diz respeito ao valor da indenização a ser paga por danos morais no caso de cancelamento contratual sem notificação prévia, ao proferir sua sentença, o juiz considera alguns fatores, como o tipo de doença da pessoa, o grau de sofrimento que ela experimentou, as condições econômicas da vítima e da empresa administradora, bem como critérios de proporcionalidade e razoabilidade.

 

Outra coisa importante a ser mencionada é que o valor do dano moral não pode ser tão alto a ponto de virar uma fonte de enriquecimento sem causa da vítima, mas também não pode ser tão baixo a ponto de não causar nenhum “medo” na empresa de continuar praticando suas condutas abusivas.

 

Essas duas funções do dano moral, tanto de ressarcir o consumidor pelo prejuízo sofrido (chamada função “reparadora-punitiva”), quanto de desestimular a prática de novas ilicitudes (chamada função “preventiva-pedagógica”), fazem como que as fornecedoras de serviços melhorem os serviços prestados e ao mesmo tempo impõem punição para aquelas que, na relação de consumo, causam danos ao consumidor por ter desrespeitado as normas do CDC.

 

SE VOCÊ ESTÁ ÀS VÉSPERAS DA REALIZAÇÃO DE UM PROCEDIMENTO URGENTE OU PRECISOU DE ATENDIMENTO, MAS DESCOBRIU QUE SEU PLANO FOI CANCELADO SEM VOCÊ SABER, O QUE FAZER?

 

 

Em situações como essa, é possível ao segurado/consumidor ajuizar uma ação de obrigação de fazer, que pode ser acompanhada de pedido de antecipação de tutela e indenização por danos morais.

 

Trocando em miúdos, quer dizer que o consumidor pode pedir ao Poder Judiciário que obrigue a administradora a reativar o plano de saúde e dar a cobertura para o tratamento pretendido (obrigação de fazer), ou então que lhe devolva os valores gastos com o tratamento particular (caso você tenha pago pessoalmente pelo tratamento).

 

No caso de uma urgência, o consumidor pode pedir também uma antecipação de tutela, ou seja, ele pode pedir que o juiz determine à administradora, antes mesmo de proferir uma decisão final (sentença), que já reative o plano de imediato, para que a pessoa possa usufruir da cobertura enquanto o processo está em andamento.

 

Por fim, como já mencionado diversas vezes, o consumidor pode acrescentar um pedido de indenização por danos morais, que, em casos como esses, é considerado presumido, não sendo necessário que a pessoa prejudicada apresente provas do seu sofrimento ou do abalo psicológico sofrido (por isso que é chamado “presumido”).

 

COMO FAÇO PRA AJUIZAR UMA AÇÃO DESSAS?

planos de saúde - dúvidas frequentes

Se você for vítima de alguma dessas situações descritas acima, a depender do valor que se pretende receber a título de indenização material e/ou moral, é possível ajuizar uma ação no Juizado Especial Cível (se o valor dos seus pedidos não ultrapassar o equivalente a quarenta salários mínimos), ou então em uma Vara Cível (independente do valor da indenização).

 

Para ajuizar uma ação nos Juizados Especiais, se o valor dos seus pedidos for de até vinte salários mínimos, não é preciso de advogado, ou seja, você pode propor a sua ação sozinho (apesar de não ser aconselhável). Se o valor dos pedidos ficar entre vinte e quarenta salários mínimos, aí é obrigatória a participação de um advogado.

 

De outro lado, se você preferir ajuizar sua ação em uma Vara Cível, necessariamente vai ser obrigatória a atuação de um advogado, independente do valor que se pretende a título de indenização material e/ou moral.

 

Em todo caso, em situações complexas como as que envolvem problemas com planos de saúde, é sempre aconselhável procurar um advogado, mesmo que você queira ajuizar sua ação em um Juizado Especial, de preferência um profissional que tenha conhecimento do assunto e possa lhe ajudar a encontrar a melhor solução aplicável à sua situação.

 

A ajuda do advogado é importante porque, a depender do caso, se você perder a sua ação (se o seu pedido for julgado “improcedente”), não será mais possível iniciar um novo processo, o que significa que dificilmente você vai conseguir reaver o seu prejuízo.

 

Logo, a melhor maneira de se precaver é realmente procurar um advogado, ao menos para discutir o seu caso e lhe prestar uma consultoria (serviço esse que, lembremos, também é remunerado), indicando os argumentos que você deve utilizar caso pretenda se aventurar sozinho no mundo jurídico.

 

 

Brasília, 20 de maio de 2016

 

Drª Clarissa Passos Lacerda Lins

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